早期療育 物理治療評估報告 — 互動表單

基本資料 ▾
兒童姓名
出生日期
評估日期
出生年齡
矯正年齡
（選填）
週 →
填入出生週數（足月=40週），早於40週者自動計算矯正年齡
評估者
林倩如 呂姿萱 林鈺娟 蔡宜廷 蔡昕如
過去病史與注意事項 ▾
記錄孩子過去就醫情況、重要診斷及評估時需注意的特殊狀況
曾有診斷
早產 低體重兒 新生兒黃疸住院 腦性麻痺 唐氏症 染色體異常 自閉症類群 癲癇 先天性心臟病 脊柱裂
注意事項
癲癇需注意 心臟問題需注意 骨骼脆弱需注意 感覺過敏 語言溝通有限 情緒行為問題
主訴
轉介來源
小兒科醫師 復健科醫師 學校老師 家長自行要求 早療機構
早期發展里程碑（1歲以前為主） ▾
動作里程碑
達成狀況
達成月齡（月）
頭部控制
翻身
獨立坐
爬行
扶站／獨站
獨立行走
其他說明
家庭與生活背景 ▾
出生序
獨生子女 長子／長女 次子／次女 三子／三女
主要照顧者
父母 母親 父親 祖父母 外祖父母
就學狀況
尚未就學 托嬰中心 幼兒園普通班 幼兒園特教班 國小普通班 國小特教班
居家環境
電梯大樓 無電梯公寓 透天厝 一樓 有院子／戶外空間 無戶外空間
其他療育
職能治療 語言治療 特殊教育 心理治療 無其他療育
戶外活動與體能參與 ▾
活動地點
附近公園 社區廣場 學校操場 游泳池 室內遊樂場 幾乎不外出
每次時長
少於30分鐘 30–60分鐘 1–2小時 2小時以上
頻率
每天 每週3–5次 每週1–2次 偶爾 幾乎沒有
學校體育
正常參與體育課 部分參與體育課 免修體育課 尚未就學
課外社團
游泳課 舞蹈課 球類運動 體操 武術／跆拳 無參加
評估時行為觀察 ▾
陪同者
母親 父親 父母雙方 祖父母 外祖父母
合作程度
合作良好 尚能配合 需鼓勵才配合 不易配合
指令理解
理解口語指令 需搭配示範 需肢體協助引導 指令理解有限需搭配環境線索
動作模仿能力
能模仿動作與姿勢 僅能模仿簡單姿勢 模仿能力有限需多次示範 幾乎不模仿
情緒狀態
情緒穩定 輕微焦慮 容易分心 情緒起伏較大挫折耐受度不足
補充說明
標準化評估工具與結果 ▾
使用工具
臨床觀察 臨床晤談 亞伯它嬰幼兒動作量表 (AIMS) 皮巴迪動作發展量表第二版 (PDMS-2) 嬰幼兒綜合發展量表 (CDIIT) 兒童動作ABC評量表第二版 (Movement ABC-2) 學前兒童粗大動作品質量表 日常生活功能量表中文版 (PEDI-C) 粗大動作功能分類系統 (GMFCS) 貝萊嬰幼兒發展量表第四版 (Bayley-4)
整體結果
無異常 臨界／疑似遲緩 發展遲緩
補充說明
肌肉張力與姿勢 ▾
肌肉張力
正常 輕微低張 中度低張 明顯低張 輕微高張 中度高張 不對稱張力
姿勢控制
正常 輕微異常 核心穩定度不足 需支撐才能維持W型坐姿
平衡能力
正常 輕微不足 明顯不足 需協助才能維持
補充說明
粗大動作能力 ▾
移行能力
正常行走 行走但姿勢異常 行走需輔具 尚未獨立行走 匍匐前進四足跪地爬 坐姿移行 沿線往前走 沿線往後走
沿線行走補充（選填）
正常步態 腳跟碰腳尖
踮腳站
獨坐
會 部分協助 不會
獨站
會 部分協助 不會
跑跳能力
會跑（協調良好） 會跑（協調欠佳） 尚不會跑 雙腳跳 雙腳跳困難 單腳跳 單腳跳困難 尚不會跳
雙腳跳測量（選填）
單腳跳測量（選填）
樓梯
交替步上下樓梯 雙腳一階上下樓梯 需扶扶手 需大人協助 尚不會上下樓梯
球類技巧
可踢球 可接球 丟球 踢球困難 接球困難 丟球困難
丟球測量（選填）：
補充說明
粗大動作訓練需求 ▾
訓練需求
不需要 需要追蹤及諮詢 需要訓練
訓練方向（勾選後點選訓練內容）
居家建議 ▾
訓練頻率
每週1次 每週2次 每兩週1次 每月1次
居家建議
每日居家運動 增加戶外活動時間 減少使用推車／嬰兒車 鼓勵爬行遊戲 增加地板活動 鼓勵趴趴時間 球類運動活動 游泳水療 騎三輪車／滑步車 攀爬遊樂設施
輔具需求
目前不需要 矯正鞋墊 踝足矯具(AFO) 助行器 輪椅
無障礙環境
目前不需要 需要無障礙設施 需要環境改造
補充建議

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類別評估／訓練項目內容