靈性關顧
五面向三階段
病人問你「我是不是快死了」的那一刻，你會說什麼？這堂課從病情告知、病人自主權利法，走到靈性關懷的三階段會談，最後用五個真實案例練習聽出病人沒說出口的需要。
tmuh.ai/u/jc2jc/spiritual-care
你在本頁的作答只存在自己的手機上，不會上傳。全班投票請按題目下方的 Wooclap 按鈕（活動代碼 PXMNFUT），不需登入、匿名作答。
開場與課前自評
學習目標
溝通
能以緩和漸進、開放接納的方式，與病人討論末期病情。
病人自主
能說明病主法的預立醫療決定與 ACP，並向家人開口。
同理
能專注傾聽與覆述，以同理和開放性問話引導病人深入表達。
宗教／靈性
能依五面向辨識病人的靈性需要，並適時轉介靈性關懷師。
自評量尺
| 級 | 面對末期病人時的表現 |
|---|---|
| 1 | 轉移話題，或請病人去問主治醫師 |
| 2 | 太快安慰，給建議與勸告 |
| 3 | 專注傾聽與覆述，確認正確的理解 |
| 4 | 以同理與開放性問話，引導病人深入表達 |
| 5 | 引導病人找到自己的解決方法，並適時轉介 |
課堂練習用量尺，仿里程碑 1–5 級，非正式評量。
課前：病人問「醫師，我是不是快死了？」
你現在最可能說的是哪一句？
一、安寧緩和醫療的溝通、病情告知
緩和醫療的溝通模式
- 溝通是雙方持續且同步進行的交互作用過程。
- 溝通是彼此間沒有被隔離與排拒的感受。
- 溝通是創造合乎全人化照顧的關係：包含病人生理、心理、社會和靈性的需求。
- 必須敏感到與家屬溝通的進行，並盡可能地邀請家屬參加所有溝通過程的場合。
病人的訊息需求
先猜：多少比例的病人希望醫療人員盡可能告知病情？（點開看答案）
90%
絕大多數的病人喜歡醫療專業人員盡可能地告知疾病的情況，包括：疾病的名稱、是否為癌症、疾病的進展、有無可能治癒、所有可能的治療方法、所有可能療法的副作用、治療有效與否。
未能讓病人充分瞭解病情，那麼病人會認為沒有獲得任何協助而感到孤立與害怕；甚至造成壓力與焦慮，進而阻礙其調適的機會。當人們有不同的想法和感受，而且必須做出重要決定的時候，大多數的人都需要真誠的溝通與支援。
家屬溝通的訊息需求
- 大多數病人的生理和心理支持最重要來源是家屬。
- 忽視病人的需求，是變相對病人的懲罰。
- 要讓家屬瞭解治療的目標和用意。
醫療專業人員無法透露壞消息而做真正溝通的理由
哪一項最像你？選好後和鄰座說說原因。
醫療專業人員溝通的型態
- 病人調適訊息的能力多寡乃根據他們與醫療專業人員間關係而定。
- 以病人為中心，以生、心、社、靈的模式與病人互動交談，達到給予適切的關懷和支持。
改善醫療專業人員溝通品質的策略
- 信賴關係的重要性
- 非語言溝通的方式
- 建立信賴關係和主動傾聽
- 在誠實和希望之間找尋平衡點
- 使用醫療專有名詞溝通時，要注意語義是否一致
- 預立醫囑的計畫
- 陪伴
病情告知：知的權利
病情告知的目的，是減少病人的不確定感，並使之能與家人直接地溝通。
與病人討論病情前的準備
宜先處理自己低潮情緒。再充分溝通，討論中找到如何面對未來處方的方式。
開始討論生命末期話題的時機
留意病人是否出現任何暗示性的話語或行為；請病人信賴的親友，來引導病人打開心扉；能愈早討論病情愈好。
如何和病人討論病情有關的話題
- 以緩和漸進的方式告知病情。
- 留意病人的個性、抗壓性以及生命經驗等。
- 病情告知並非一次就完成，也不是告知完就結束，有時需要分次或漸進性地說明。
- 以開放和接納的態度進行討論。
- 讓病人一起參與醫療的決定。
- 持續追蹤病人於得知末期病情後的情緒與行為反應。
告知病人末期病情時，我們可以使用的說法
現在我們能掌握的時間不再是用「年」來計算，而是「幾個月或幾個星期」。或許我們可以先想想，還有什麼事情是我們想要做或是還沒完成的事情…
目前你的身體狀況不適合進行副作用太強的治療。醫師有提到一種不是把癌症治療好，而是追求症狀緩解與提升生活品質為主要目標的醫療照顧方式。
兩人一組：一人說，一人以病人身分回應，再交換。
講者提示
病情告知或討論末期病情，是為了讓我們與病人彼此間能夠真誠溝通，促進親情的交流，雙方能夠在愛中把握當下，一起面對生死難關；雖然是人生中一段椎心的磨難，但卻能讓我們完成病人最後心願，並為其末期生命增添幾許美麗的色彩。
二、病人自主權利法與 ACP
2016 年 1 月 6 日公布，2019 年 1 月 6 日施行。立法目的（第 1 條）：尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧。
第 4 條 知情與決定
病人對病情、醫療選項及其可能成效與風險預後有知情之權利，並有選擇與決定之權利。
第 5 條 告知本人
病情應告知病人本人；病人未明示反對時，亦得告知其關係人。
預立醫療決定（AD）
具完全行為能力之人，事先以書面表示：在特定臨床條件下，接受或拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養。可隨時以書面撤回或變更。
五款特定臨床條件（第 14 條）
- 末期病人
- 處於不可逆轉之昏迷狀況
- 永久植物人狀態
- 極重度失智
- 其他經中央主管機關公告之疾病狀況
須二位相關專科醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。
預立醫療照護諮商（ACP）
誰要參加
意願人、二親等內之親屬至少一人、醫療委任代理人。
三項程序（第 9 條，均須完成）
經醫療機構提供 ACP 並核章；經公證或二人以上見證；註記於健保卡。
向家人推廣 ACP
「今天上課講到病主法。如果有一天我沒辦法自己做決定，我希望……你們呢？」
可以一起看預立醫療決定書，談各自想要與不想要的醫療；或陪家人預約醫院的 ACP 門診。
條文為重點摘述，全文見全國法規資料庫。
三、靈性關懷的步驟及處遇計畫
靈性安適感之概念架構
靈性安適（spiritual well-being）的架構由兩個層面複合而成。
垂直層面 · 宗教安適
個人與神（God）或至尊者（Higher power）之間幸福感的聯結（Religious Well-Being）。
水平層面 · 存在安適
個人所知覺到的生命意義和生活滿意度（Existential Well-Being）。
David O. Moberg, Ph.D.（1971）
靈性的內涵：五面向
- 生命的意義與價值
- 愛（愛與被愛）
- 寬恕（寬恕或被寬恕）
- 與至高者的關係
- 盼望（經歷希望）
靈性關懷師的角色
靈性關懷師
表明身分，獲得病人的允許與接納後建立談話的關係；進行靈性評估、靈性會談與靈性介入；支持病人及家屬探討和闡述他們的信仰；禱告和宗教儀式或禮節與病人的宗教和文化一致。
醫師與醫學生
以愛、關懷、尊重、接受和勤奮的態度工作；傾聽時辨識病人的靈性需要和困擾；詢問「這方面的議題，需要我們找什麼人和你討論嗎？」；轉介靈性關懷師，與團隊互助。
靈性關懷的步驟：「三階段」方法
| 階段 | 處置 | 定義 |
|---|---|---|
| 第一階段 自我承認 | 靈性鑑別診斷（靈性評估） | 仔細傾聽與辨識病人的靈性需要和困擾，發現與承認問題。 |
| 第二階段 深入探討原因 | 尋找致病因（靈性會談） | 與病人保持有連續性的且朝向更深入的方向會談，緊緊跟隨病人關心的話題，使用同理的反應，而不要很快給病人建議。 |
| 第三階段 找到解決方式 | 提供處方（靈性介入） | 不要急著主動提供答案為病人解決問題，而是去引導並發現病人要如何解決。 |
靈性會談：步驟與方法
- 初步問好、與病人建立談話的關係
- 發現與承認問題
- 深入探討問題
- 找到解決方法
資料來自陳秉華教授的「靈性關懷師督導訓練課程」。
一、初步問好，獲得病人的允許與接納之後，與病人建立談話的關係
二、仔細傾聽與辨識病人的靈性需要和困擾（第一階段）
暫時放掉五面向三階段的架構，倒空自己仔細傾聽病人／家屬的敘述；使用專注傾聽與覆述的談話技巧，與病人確認你所聽到的、所理解到的的確是他的意思（正確的理解）。
三、深入探討（第二階段）
與病人保持有連續性的且朝向更深入的方向會談，緊緊跟隨病人關心的話題，使用同理的反應，並引導病人在這話題上進入更深入的探討，而不要很快給病人建議。
病人說「我不想成為他們的負擔！」你會選哪一種回應？
四、引導並探討解決的方法（第三階段）
引導病人更多更深入的表達，聽到了病人的困擾議題，也不要急著主動提供答案為病人解決問題，而是去引導並發現病人要如何解決。
對話範例與三人演練
關係議題的探討與解決
鼓勵病人、與病人一起探究如何處理問題，仔細聽病人想要如何處理，並鼓勵病人用自己想出來的方法去做。病人使用他自己想出來的方法會更有動機與意願去做，也會更提升自我價值感與能力感！
自我議題的探討與解決
議題的轉移
不是來自病人的解決方法
三人演練
角色：病人、關懷師、觀察者，換三次。病人從這兩句擇一開場：「我很後悔過去太忙，沒有關心過我家人孩子的需要。」或「我想我的病不會好也是報應吧。」關懷師依序問好並獲得允許、專注傾聽與覆述、同理的反應、開放性問句，不給建議。
觀察者計數器（每聽到一次就點一下）
回饋時只報次數，並說出你聽到的面向。
五面向與案例分享
案例回顧與課後落款
這句話屬於哪一個面向？
課後：同一題再答一次
病人問「醫師，我是不是快死了？」你現在會怎麼回答？
一分鐘紙
Master Adaptive Learner：計畫、學習、評估、調整。
人生最重要的一堂課…
全世界都在學習～
「善終」