全人醫療系列
靈性關顧
五面向三階段
陳建宇 教授
醫學教育暨人文學科主任
副教務長
手機講義與作答
課程內容
一
安寧緩和醫療的溝通、病情告知
二
病人自主權利法與 ACP
三
靈性關懷的步驟及處遇計畫
2 / 73
學習目標（1/2）
溝通
能以緩和漸進、開放接納的方式，與病人討論末期病情。
病人自主
能說明病主法的預立醫療決定與 ACP，並向家人開口。
接續〈主任，你給我聽好了 · 醫學人文開場〉
3 / 73
學習目標（2/2）
同理
能專注傾聽與覆述，以同理和開放性問話引導病人深入表達。
宗教／靈性
能依五面向辨識病人的靈性需要，並適時轉介靈性關懷師。
4 / 73
自評量尺
| 級 | 面對末期病人時的表現 |
|---|---|
| 1 | 轉移話題，或請病人去問主治醫師 |
| 2 | 太快安慰，給建議與勸告 |
| 3 | 專注傾聽與覆述，確認正確的理解 |
| 4 | 以同理與開放性問話，引導病人深入表達 |
| 5 | 引導病人找到自己的解決方法，並適時轉介 |
課堂練習用量尺，非正式評量
5 / 73
病人問：「醫師，我是不是快死了？」
A
「不要想太多，先好好休息。」
B
「這個要請主治醫師跟你說明。」
C
「不會啦，你會好起來的。」
D
「你怎麼會這樣想？願意多說嗎？」
掃碼作答
課前自評
6 / 73
一
安寧緩和醫療的溝通、
病情告知
7 / 73
緩和醫療的溝通模式
- 溝通是雙方持續且同步進行的交互作用過程。
- 溝通是彼此間沒有被隔離與排拒的感受。
- 溝通是創造合乎全人化照顧的關係：包含病人生理、心理、社會和靈性的需求。
- 必須敏感到與家屬溝通的進行，並盡可能地邀請家屬參加所有溝通過程的場合。
8 / 73
病人的訊息需求
90%
絕大多數的病人喜歡醫療專業人員盡可能地告知疾病的情況。
包括
- 疾病的名稱
- 是否為癌症
- 疾病的進展
- 有無可能治癒
- 所有可能的治療方法
- 所有可能療法的副作用
- 治療有效與否
9 / 73
病人的訊息需求（續）
未能讓病人充分瞭解病情，那麼病人會認為沒有獲得任何協助而感到孤立與害怕；甚至造成壓力與焦慮，進而阻礙其調適的機會。
當人們有不同的想法和感受，而且必須做出重要決定的時候，大多數的人都需要真誠的溝通與支援。
10 / 73
家屬溝通的訊息需求
- 大多數病人的生理和心理支持最重要來源是家屬。
- 忽視病人的需求，是變相對病人的懲罰。
- 要讓家屬瞭解治療的目標和用意。
11 / 73
醫療專業人員無法透露壞消息而做真正溝通的理由
- 擔心訓練不足而沒有充足的技能
- 害怕引發更大的困擾而無法收拾
- 擔心引發自己的情緒
- 擔心成為醫療失敗者而被苛責
- 害怕被認為無能力而過度認同某些病人
- 害怕面對自己對死亡的焦慮恐懼
哪一項像你？
12 / 73
醫療專業人員溝通的型態
- 病人調適訊息的能力多寡乃根據他們與醫療專業人員間關係而定。
- 以病人為中心，以生、心、社、靈的模式與病人互動交談，達到給予適切的關懷和支持。
13 / 73
改善醫療專業人員溝通品質的策略
- 信賴關係的重要性
- 非語言溝通的方式
- 建立信賴關係和主動傾聽
- 在誠實和希望之間找尋平衡點
- 使用醫療專有名詞溝通時，要注意語義是否一致
- 預立醫囑的計畫
- 陪伴
14 / 73
病情告知：知的權利
病情告知的目的，是減少病人的不確定感，並使之能與家人直接地溝通。
15 / 73
與病人討論病情前的準備
- 宜先處理自己低潮情緒。
- 再充分溝通，討論中找到如何面對未來處方的方式。
16 / 73
開始討論生命末期話題的時機
- 留意病人是否出現任何暗示性的話語或行為。
- 請病人信賴的親友，來引導病人打開心扉。
- 能愈早討論病情愈好。
17 / 73
如何和病人討論病情有關的話題
- 以緩和漸進的方式告知病情。
- 留意病人的個性、抗壓性以及生命經驗等。
- 病情告知並非一次就完成，也不是告知完就結束，有時需要分次或漸進性地說明。
- 以開放和接納的態度進行討論。
- 讓病人一起參與醫療的決定。
- 持續追蹤病人於得知末期病情後的情緒與行為反應。
18 / 73
告知病人末期病情時，我們可以使用的說法
現在我們能掌握的時間不再是用「年」來計算，而是「幾個月或幾個星期」。或許我們可以先想想，還有什麼事情是我們想要做或是還沒完成的事情…
說法一
19 / 73
告知病人末期病情時，我們可以使用的說法
目前你的身體狀況不適合進行副作用太強的治療。醫師有提到一種不是把癌症治療好，而是追求症狀緩解與提升生活品質為主要目標的醫療照顧方式。
兩人一組：一人說，一人以病人身分回應，再交換。
說法二
20 / 73
二
病人自主權利法與
預立醫療照護諮商（ACP）
21 / 73
病人自主權利法
公布
2016.1.6
施行
2019.1.6
第 1 條 立法目的
尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧。
22 / 73
知情、決定與告知本人
第 4 條
病人對病情、醫療選項及其可能成效與風險預後有知情之權利，並有選擇與決定之權利。
第 5 條
病情應告知病人本人；病人未明示反對時，亦得告知其關係人。
條文重點摘述，全文見全國法規資料庫
23 / 73
預立醫療決定（AD）
具完全行為能力之人，事先以書面表示：在特定臨床條件下，接受或拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養。
可隨時以書面撤回或變更。
第 3、8 條
24 / 73
五款特定臨床條件
- 末期病人
- 處於不可逆轉之昏迷狀況
- 永久植物人狀態
- 極重度失智
- 其他經中央主管機關公告之疾病狀況
第 14 條；須二位相關專科醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認
25 / 73
預立醫療照護諮商（ACP）
誰要參加
- 意願人
- 二親等內之親屬至少一人
- 醫療委任代理人
第 9 條
26 / 73
預立醫療決定的三項程序
- 經醫療機構提供預立醫療照護諮商，並於預立醫療決定上核章證明
- 經公證人公證，或有具完全行為能力者二人以上在場見證
- 註記於全民健康保險憑證
第 9 條；三項程序均須完成
27 / 73
向家人推廣 ACP
開口
「今天上課講到病主法。如果有一天我沒辦法自己做決定，我希望……你們呢？」
一起看
預立醫療決定書，談各自想要與不想要的醫療。
陪同
預約醫院的 ACP 門診。
你談過嗎？
28 / 73
三
靈性關懷的步驟及處遇計畫
靈性關顧五面向三階段
29 / 73
靈性安適感之概念架構
靈性安適的架構由兩個層面複合而成，分別是垂直層面和水平層面。
垂直 · 宗教安適
個人與神或至尊者之間幸福感的聯結（Religious Well-Being）。
水平 · 存在安適
個人所知覺到的生命意義和生活滿意度（Existential Well-Being）。
David O. Moberg, Ph.D.（1971）
30 / 73
靈性的內涵：五面向
一 生命的意義與價值
二 愛（愛與被愛）
三 寬恕（寬恕或被寬恕）
四 與至高者的關係
五 盼望（經歷希望）
31 / 73
靈性關懷師的角色
- 表明身分，獲得病人的允許與接納後，建立談話的關係
- 進行靈性評估、靈性會談與靈性介入
- 支持病人及家屬探討和闡述他們的信仰
- 禱告和宗教儀式或禮節，與病人的宗教和文化一致
32 / 73
醫師與醫學生可以做的
- 以愛、關懷、尊重、接受和勤奮的態度工作
- 傾聽時辨識病人的靈性需要和困擾
- 詢問：「這方面的議題，需要我們找什麼人和你討論嗎？」
- 轉介靈性關懷師，與團隊互助
33 / 73
靈性關懷的步驟：「三階段」方法
第一階段
自我承認
靈性鑑別診斷（靈性評估）
發現與承認問題
第二階段
深入探討原因
尋找致病因（靈性會談）
深入探討問題
第三階段
找到解決方式
提供處方（靈性介入）
找到解決方法
各階段的完整定義見後續三頁
34 / 73
靈性會談：步驟與方法
1
初步問好、與病人建立談話的關係
2
發現與承認問題
3
深入探討問題
4
找到解決方法
資料來自陳秉華教授的「靈性關懷師督導訓練課程」
35 / 73
一、初步問好，獲得病人的允許與接納之後，與病人建立談話的關係
關懷師
我是醫院的關懷師，來關心你的情況和了解你目前的需要，你願意用一點時間與我談談話嗎？
病人 1
好的，謝謝你！
病人 2
我現在很累，想休息。
關懷師
好的，你休息。你會願意我另外找時間來探訪你嗎？
36 / 73
第一階段：發現與承認問題
二、仔細傾聽與辨識病人的靈性需要和困擾
暫時放掉五面向三階段的架構，倒空自己仔細傾聽病人／家屬的敘述；使用專注傾聽與覆述的談話技巧，與病人確認你所聽到的、所理解到的的確是他的意思（正確的理解）。
37 / 73
正確的傾聽與理解
病人
我生病不會好了，還連累我的先生孩子天天來照顧我，我不想成為他們的負擔！
關懷師
你對接受家人的照顧有愧疚感～
病人
（點頭）是的！
38 / 73
三、深入探討（第二階段）
與病人保持有連續性的且朝向更深入的方向會談，緊緊跟隨病人關心的話題，使用同理的反應，並引導病人在這話題上進入更深入的探討，而不要很快給病人建議。
39 / 73
你會選哪一種回應？
病人
……我不想成為他們的負擔！
A
你不用有愧疚感，你的家人很愛你，是很樂意照顧你的。
B
你剛才說對於接受家人的照顧有愧疚感，好像這會帶給你很大的心理壓力，你願意多說一些嗎？
掃碼作答
A、B 都是關懷師的回應
40 / 73
同理與開放性問話
A：太快想要安慰病人、給病人建議與勸告
你不用有愧疚感，你的家人很愛你，是很樂意照顧你的。
B：同理與開放性問話
你剛才說對於接受家人的照顧有愧疚感，好像這會帶給你很大的心理壓力，你願意多說一些嗎？
41 / 73
四、引導並探討解決的方法（第三階段）
引導病人更多更深入的表達，聽到了病人的困擾議題，也不要急著主動提供答案為病人解決問題，而是去引導並發現病人要如何解決。
42 / 73
關係議題的探討與解決
病人
我很後悔過去太忙，沒有關心過我家人孩子的需要，但現在也沒有辦法再補償他們了。
關懷師
你感覺很後悔、也很自責，覺得忽略家人造成的遺憾是無法挽回了。（同理的反應）
病人
是的，我真的很對不起他們！
關懷師
你會想要讓家人知道你的愧疚感嗎？（封閉性問句）
43 / 73
關係議題的探討與解決（續）
病人
我會想，但是不知道要如何作？
關懷師
很好，你有想過，只是還沒有行動。你曾經想過用甚麼方式讓他們知道呢？（開放性問句）
44 / 73
讓病人用自己的方法
鼓勵病人、與病人一起探究如何處理問題，仔細聽病人想要如何處理，並鼓勵病人用自己想出來的方法去做。
病人使用他自己想出來的方法會更有動機與意願去做，也會更提升自我價值感與能力感！
關係議題的探討與解決（續）
45 / 73
自我議題的探討與解決
病人
我對於家人的愧疚感太多了，我沒有辦法告訴他們。
關懷師
聽起來這麼重的愧疚感壓得你很沉重，過去發生了甚麼事讓你有這麼重的內疚感？（同理與引導性問話）
病人
……
關懷師
過去當你有這樣的愧疚感時你都是怎麼處理的？
46 / 73
議題的轉移
病人
我虧欠他們太多了，我想我的病不會好也是報應吧。
病人從關係議題轉向宗教／靈性議題
關懷師
說說看你的宗教觀，怎麼說這是你的報應？（引導性的問話）
47 / 73
不是來自病人的解決方法
「你現在就可以把握機會告訴你的家人你很愛他們、關心他們。」
太快的建議，不一定會合適病人
「我過去也有這樣的經驗，我告訴家人我很抱歉之後，他們是可以原諒我的。」
太快的自我表露，也不一定會合適病人
兩句都是關懷師的回應
48 / 73
三人演練：病人選一句開場
「我很後悔過去太忙，沒有關心過我家人孩子的需要。」
「我想我的病不會好也是報應吧。」
角色：病人、關懷師、觀察者。換三次。
49 / 73
三人演練：關懷師與觀察者
關懷師
- 問好，獲得允許
- 專注傾聽與覆述
- 同理的反應
- 開放性問句
不給建議
觀察者
記錄次數：
- 覆述
- 開放性問句
- 建議與安慰
說出聽到的面向
50 / 73
第一面向、生命的意義與價值
尋求意義是生命和臨終過程中最重要的，在絕對個人意識中，此一尋求可能包括回顧生命以及相關事件、成就、積極面、缺乏、過錯和探討未來的日子要如何生活。
廣義而言，仍是個人意識，尋求意義可能也包括臨終、人類存在和苦難的意義。
51 / 73
核心問題
生命中，什麼對你而言是有意義或目的？
如果你有機會讓生命重來，你想要過怎樣不同的生活？
當這些狀況（例如生命末期、苦難等）發生時，對你有何意義？
第一面向、生命的意義與價值
52 / 73
案例分享（一）
黃伯伯，67歲，肝癌末期。
「既然是活不久了、不如早一點死」
「你們可以幫忙我、打一針讓我走吧！」
53 / 73
案例分享（一）黃伯伯
階段一
「我覺得活著沒什麼意義、多留一天都是痛苦的！」
階段二
懷念小時候的大腸麵線
「我從小生長在撿破爛為生的家庭～」
階段三
「原來我辛苦了一輩子、可以改變我子孫的命運！」
第一面向、生命的意義與價值
54 / 73
第二面向、愛
家人及朋友互助
醫護同仁或關懷師的互助
核心問題
失去的，要如何補回？
這一生中你最愛最放不下的人是誰呢？
你認為最捨不得你或疼愛的人是誰呢？
55 / 73
案例分享（二）
陳女士，60歲，乳癌末期。
早已離婚，除妹妹外，沒親人來照顧！
56 / 73
案例分享（二）陳女士
階段一
「10年前我和先生離婚、我自己搬走，小孩跟他，現在都長大成人了，我們也沒再聯絡」～沒說明實情
階段二
「我被先生及三個小孩遺棄、自己住在苗栗的鄉下靠打工為生」
階段三
小孩重新接納媽媽、並且接她一起住。「我好享受這個時候、有小孩願意陪我照顧我，我覺得很滿足」
第二面向、愛
57 / 73
第三面向、寬恕
生命末期時最根本的問題是：「會有審判嗎？如果有，我將會被如何審判？」每一個主要世界宗教都明確地說：是，會有審判，也提供了人如何被審判的細節。
不管是非專業人員或健康專業人員都不能授予寬恕，神職人員也不行，除非是代表上帝；但是可給予接納，因此可能間接地表明寬恕。被別人接納是朝向被寬恕之旅重要的第一步。
58 / 73
核心問題
誰曾傷害了你？你曾傷害了誰嗎？
你認為寬恕是一種犧牲嗎？
當要寬恕人及被人寬恕，首先要做些什麼呢？
第三面向、寬恕
59 / 73
案例分享（三）
王奶奶，75歲，乳癌末期。
每天中午都會嘔吐，找不出原因！
60 / 73
案例分享（三）王奶奶
階段一
「我中午想到及看到我媳婦又送飯來、我就忍不住生悶氣而想吐」「我真的很討厭她～」
階段二
「她都不把我放在眼裡、她明明可以不要這樣做、但表明了就是不孝順我」
階段三
「媽、請妳原諒我、我做錯了，我不應該～」
第三面向、寬恕
61 / 73
第四面向、與至高者的關係
當然不是每個人都相信上帝，而不相信上帝並不代表不得善終。在行事上，佛教否認上帝的存在，但實質上，上帝或神的概念活躍於許多佛教徒的宗教行為中。
- 個別工作人員表現與靈性一致的價值觀念：以愛、關懷、尊重、接受和勤奮的態度工作。
- 支持病人及家屬探討和闡述他們的信仰。
- 禱告和宗教儀式或是禮節與病人宗教和文化一致。
62 / 73
核心問題
你相信人有靈魂嗎？你覺得你的靈魂未來會去那裡呢？
你個人有清楚的信仰嗎？你的信仰或與神的關係是怎麼樣？
這方面的議題，需要我們進一步或找什麼人和你討論嗎？
第四面向、與至高者的關係
63 / 73
案例分享（四）
美麗師父，56歲，子宮頸癌末期。
自35歲即出家，熱心在廟宇服務！
64 / 73
案例分享（四）美麗師父
階段一
「我很高興認識你，你是很好的基督徒，你們常為我唱詩禱告，我很平安」
階段二
「我從小是孤兒，和姊姊相依為命，並在寺廟服務，住持往生後交棒給我」
階段三
「我很確定我要往西方極樂世界，你們的天堂就在隔壁，我希望你在天堂看見我向你揮手」
第四面向、與至高者的關係
65 / 73
第五面向、盼望（經歷希望）
- 希望症狀可以緩解／最小的受苦。
- 希望盡可能好好的活著。
- 希望與自我、其他人和上帝和諧一致。
- 希望存活者有好的未來不一定是實際的。
- 不管靈魂活著或靈魂轉世，希望來生是所有主要世界宗教的宗旨，至少是與每個文化有某種程度的連結。
66 / 73
核心問題
什麼是你最期待最想要看到結果？或知道會發生什麼變化？
你有什麼事或心願想要完成？這代表什麼意義呢？
第五面向、盼望（經歷希望）
67 / 73
案例分享（五）
張伯伯，80歲，肺癌末期。
他一直有個遺憾，面臨死亡仍有不甘心。他積極希望瞭解聖經的真理、並主動在病房受洗成為基督徒。
68 / 73
案例分享（五）張伯伯
階段一
「基督徒死後靈魂可以再見面？我母親是基督徒、所以我有機會再見到她？」
階段二
「我非常懷念媽媽、小時候她為我備好行李要我逃離戰亂～」
階段三
「我好開心可以見到懷念一輩子的母親、我一點也不怕死亡了」
第五面向、盼望（經歷希望）
69 / 73
這句話屬於哪一個面向？
「媽、請妳原諒我、我做錯了」
「我有機會再見到她？」
「我覺得活著沒什麼意義」
「我很確定我要往西方極樂世界」
「有小孩願意陪我照顧我」
手機配對
案例回顧
70 / 73
課後自評與一分鐘紙
評估
同一題再答一次：「我是不是快死了？」
調整
看觀察者記下的次數：我要多做什麼、少做什麼？
手機填寫
Master Adaptive Learner：計畫、學習、評估、調整
71 / 73
課後自評與一分鐘紙（續）
計畫
下次見習，我要試哪一步？我要先跟哪位家人談 ACP？
學習
今天哪一句話，我想帶走？
72 / 73
人生最重要的一堂課…
全世界都在學習～
「善終」
73 / 73