一條慢慢走的路

2013 年，臺灣急診醫學會在一次危機之後，自己動手做出了臺灣第一套 Milestone。2015 年，美國 ACGME 與加拿大 CanMEDS 相繼把能力導向教育推向全球。臺灣麻醉專科的起步，是在那之後。

2015 年 11 月，北醫附醫麻醉科決定在自己的住院醫師訓練裡導入 Milestone。當時沒有人知道這條路會走多遠。陳建宇醫師那時剛從麻醉科主治醫師的身分，多接了一個教學部教學型主治醫師的工作，手上有一個想法：如果能力可以被描述、可以被看見，那教學就可以是量身的，而不是統一配給的。

導入 CBME 的精髓在於教師善用 CBME 工具，來落實量身打造的教學，用以促進病人安全，而非導入工具本身。2018 年台灣麻醉醫學年會，口頭報告總結

這句話是 2018 年說的，但它其實是整條路的方向。往後十年出現的每一個名詞，Milestone、EPA、CCC、PEC、ILP、Coaching、MAL，都只是為了把「量身打造」這四個字做得更實在一點。

第一件事不是推廣，是翻譯。ACGME 的麻醉 Milestone 是為美國寫的，直接拿來用會水土不服。2016 年，團隊以四輪 Delphi 調查，讓北醫大與台大體系四所醫院的麻醉科教師一起修訂每一條描述，做成第一版臺灣本土的麻醉學習里程指標，並開始每半年正式評核住院醫師。這個工作有科技部醫學教育學門的計畫支持，陳醫師是計畫主持人。

第二件事是把大架構拆小。Milestone 太抽象，教師在手術室裡無法即時使用。2017 年 2 月，麻醉科把 Milestone 拆成五項臨床工作任務，做成每個月的 shift-based 評核，據我們所知是臺灣第一個這樣做的麻醉科。

第三件事是走出院外。2017 年 1 月，台灣麻醉醫學會成立 Milestone-EPA 共識小組，陳醫師擔任召集人。2018 年 3 月完成 16 個以 Milestone 為本的 EPA；同年 8 月，全國 20 家麻醉訓練醫院開始試行 PGY 的 EPA 計畫。臺灣麻醉專科的能力架構，從此有了一套自己的語言。

• 2016四輪 Delphi 在地化 ACGME 麻醉 Milestone；開始每半年正式評核
• 2016.12第一版臺灣本土麻醉學習里程指標發布
• 2017.01學會成立 Milestone-EPA 共識小組
• 2017.02北醫附醫麻醉科首創 shift-based Milestone 月評核
• 2017.08Milestone-EPA 教學工作坊；9 月年會設 CBME 醫學教育論壇
• 2018.03完成 16 個 Milestone-based EPA；6 月完成 EPA 與 Milestone 的整合驗證
• 2018.08全國 20 家麻醉訓練醫院試行 PGY EPA 計畫

2017 年 5 月，陳醫師接任北醫附醫教學部主任。麻醉科裡做過的事，開始有機會在全院試。2017 年全院西醫導入 Milestone，2018 年送訓 ACGME 種子師資、辦院內外委員認證課程，全院 17 個西醫臨床科陸續成立臨床能力委員會（CCC）。到 2022 年，住院醫師 CCC 已召開 136 場次、評核 725 人次。

為什麼需要 CCC

CCC 的核心只有一句話：以團體共識取代計畫主持人一人決策。2018 年 6 月麻醉科一個真實的小故事，讓這件事從制度變成信念。一位住院醫師的評核分數落在兩個標準差以下，另一位則明顯高估自己。這兩面紅旗，在單一教師的評核裡都看不出來，卻在委員會把資料攤開來討論的那一刻被看見了。2019 年麻醉科正式成立 CCC，所有委員都必須先接受師資培育。

透過評核與授權共識尋求的過程，達到「共享心智模型」，減少教師間的不一致性。2023 年「認識 CBME 與 CCC」演講

2019 年的自我檢視

那一年，團隊在台灣麻醉醫學會發表了一張壁報，用 Van Melle 等人的 CBME 五要素，回頭檢視四年來自己做的八項改變。結果並不好看，但是真的。

• 成果導向的能力架構8/8
• 能力的進展順序8/8
• 系統性的評量設計5/8
• 依能力打造的教學3/8
• 量身的個別化學習經驗2/8

八項改變幾乎全在「把能力寫下來、排順序」，真正碰到「個別化學習」的只有兩項。壁報的結論寫得很直白：個別化學習與教學才是 CBME 的精神所在，而這正是我們投入最少的地方。往後幾年的方向，是那張壁報定下來的。

一棒一棒交下去

這條路不是從 2019 年才開始的。2019 年之前，麻醉專科訓練計畫的主持人是陳大樑教授；前面幾章從 2015 到 2018 年的每一步，都是在他主持的計畫底下發生的。2019 年，陳建宇接下計畫主持人，教學的日常則由教學長劉志中醫師與副教學長范姜又瑄醫師承擔，PEC 的年度報告也由教學長主講。一個科部願意把教學的位置一棒一棒交下去，讓年輕的教師早一點站上來，這件事比任何一套工具都重要。

2020 年 7 月到 2021 年 7 月，陳醫師以訪問副教授的身分，到美國史丹福大學醫學院麻醉科待了一年。那正是疫情最嚴重的一年，也是 ACGME 公告 Anesthesiology Milestone 2.0 的前後。他回來後在研討會上分享的題目很樸素：「我在史丹佛看到的醫學教育」。看到的不是更多工具，而是那些工具背後的師資文化：教師怎麼給回饋、委員會怎麼討論、資料怎麼被拿來做決定。

這一年的觀察，後來變成三條線。一條是與 ACGME 的合作：自 2018 年起北醫附醫持續送訓 ACGME 師資，2022 年在院內成立 ACGME Taiwan Hub，陳醫師擔任 hub leader 與授課師資，把 ACGME 的師資培育課程帶回臺灣的醫院。另一條是把 Milestone 2.0 帶回麻醉科：2022 年 10 月起，麻醉科進行了約十次 Milestone 2.0 共享心智課程，讓住院醫師與教師在正式評核之前，先一起讀懂每一條指標在說什麼。

第三條線是訓練計畫評估委員會（PEC）。在史丹福看到的是：一個訓練計畫每年都應該被自己的人系統性地檢視一次，而不是只等外部評鑑。2021 年返國後，北醫附醫開始導入 PEC，麻醉科成為最早每年召開的科部之一。

2022 年 12 月，他接任台灣麻醉醫學會 CBME 委員會主任委員。在此之前，他已經在推廣委員會做了四年的副主任委員。

• 2020.07史丹福大學醫學院訪問副教授（至 2021.07）
• 2021ACGME 公告 Anesthesiology Milestone 2.0；學會年會自本年起連年設 CBME 專題
• 2021返國後北醫附醫導入 PEC，麻醉科每年召開
• 2022北醫附醫成立 ACGME Taiwan Hub；CCC 品質成效 BI 化；全院導入 Milestone 2.0
• 2022.10麻醉科約 10 次 Milestone 2.0 共享心智課程
• 2022.12接任台灣麻醉醫學會 CBME 委員會主任委員

學會這幾年做的事，可以用五張藍圖來說：能力指標建置、教師心智共享、課程地圖設計、能力評量授權、訓練成效評估。每一張都不是一個人做的，但每一張都需要有人先把架構畫出來。

Milestone 2.0 的在地化

2021 年 ACGME 公告 Anesthesiology Milestone 2.0 之後，學會 CBME 委員會邀集各訓練醫院的麻醉教師，逐條修訂成「臺灣版麻醉專科醫師 Milestone 2.0」，2022 年完成在地化修正，2023 年正式公告推行。麻醉科則在正式評核之前，先用共享心智課程讓師生一起讀懂每一條指標。與其說是翻譯，不如說是共同生產。

把評量的權責交給委員會

2023 年，學會辦了第一次 CCC 認證工作坊，上下午兩場各 40 人報名、39 人到場。同年起每年辦臨床教練工作坊與課程設計工作坊，2021 到 2024 年的年會都設有 CBME 專題。這些工作坊的目的很單純：讓每一家訓練醫院的委員，用同一套語言看同一份資料。

訓練計畫評估委員會（PEC）

CCC 看的是個別學員，PEC 看的是整個訓練計畫。北醫附醫自 2021 年導入 PEC 以來，麻醉科每年召開，把教師表現、學員表現、課程執行、教學成效、輔導措施與跨院合作攤在同一張桌上，由教學部、學科、科部、教學長、學員代表與合作醫院一起審。這是把 RRC 評鑑那種外部檢查的眼光，變成每年一次的內部對話。

為了讓全國的訓練計畫都有可用的評估工具，團隊以修正式 Delphi 法，邀請全國 23 家醫學中心與準醫學中心的教學副院長各推派一位專家，經三輪共識、耗時兩年，建構出 CBME 訓練計畫查檢表。這份工作發表在《台灣衛誌》，也在 2024 年 AMEE 以「全國性工具開發」為題報告。

訓練計畫的最重要成效在於醫療照護品質，其次為人才培育，教學活動居末。訓練計畫評估過程應客觀、公開與透明。2024 年後疫情世代醫事人員 CBME 訓練發展研討會，結論

2019 年自檢時最弱的那兩項，個別化學習與依能力打造的教學，是這幾年真正在補的地方。方法是把資料、教練與個別學習計畫串成一個循環，我們把它稱為資料驅動的精準教育。

先讓資料說話

麻醉科六期 CCC 的 Milestone 2.0 評核資料，被整理成一個縱向儀表板。它讓委員會第一次可以看見一位住院醫師跨年度的真實成長曲線，也看見教師之間評分的一致程度。以 EPA 為本、用行動網頁評核的信效度研究，發表在 Journal of Clinical Anesthesia；教師決定監督層級時到底在想什麼，則透過回饋文字分析發表在 Journal of Surgical Education。

然後讓教練接手

資料本身不會改變任何人。2024 年起，團隊以國科會計畫導入臨床教練模式的師資培育，並在 2026 年進一步做「教練縱向輔導」（Coaching over Time），追蹤 CCC 之後的回饋，是否真的改變了教師的行為。

把每一次 CCC 變成一份學習計畫

每一期 CCC 之後，每位住院醫師都有一份個別化學習計畫（ILP），寫明下一期要補的能力。儀表板會在下一期把 ILP 的建議與實際評分變化對照起來，讓委員會知道「我們建議的事，後來有沒有發生」。這是閉環，也是 2019 年那張壁報最想看到的東西。

把韌性也當成能力

疫情讓團隊看見手術室不只需要技術，也需要一整個系統在壓力下復原的能力。2023 年起以國科會計畫研究手術室韌性的推展機制；2025 年進一步以遊戲式學習評量住院醫師的共通性里程碑，把能力導向教育與醫師韌性整合在一起。相應的互動學習平台以 4S 架構、Safety-II、ACGME 非技術 Milestone 與自主適應學習者（MAL）自評為骨幹，2026 年上線，麻醉與外科的住院醫師、實習醫學生、護理師都可以用。

在國際上，團隊與美國伊利諾大學芝加哥分校、AMA 精準教育學者共同推動 TRUST-CBME 合作案，陳醫師擔任共同主持人。這個案子目前仍在申請中，我們把它寫在這裡，是因為它代表一個方向，而不是一項成果。

最近一年，AI 開始進入 CCC 的工作流程：協助整理敘事回饋、對照 16 項 CCC 執行品質指標做初判，讓委員把時間留給真正需要討論的人。但住院醫師的評核資料是敏感的，所以團隊選擇的做法是把模型放在院內的地端主機上運行，原始資料不離開醫院；AI 的判定也明確標示為輔助判讀，不是委員會的正式決定。

這和 2018 年那句話是一致的：工具不是重點。AI 是這十年來最強大的一個工具，也因此更需要被放在「量身打造的教學」這個目的底下，而不是反過來。

教學部這條線也一直沒有斷。2023 年起陳醫師擔任北醫大副教務長，並先後主持醫學教育暨人文學科與教師發展中心，讓麻醉科這十年學到的東西，有機會走進醫學系與全校的師資培育。